Wie angekündigt, nimmt sich die IKK classic nun seit Kurzem das Jahr 2016 vor, um bereits geprüfte und bezahlte Abrechnungen nachzuprüfen – und für den Fall, dass ihrer Auffassung nach damals zu Unrecht gezahlt wurde, Rückforderung geltend zu machen bzw. Absetzung vorzunehmen. PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg fasst die jüngsten Entwicklungen zusammen.

Aktueller Stand – Angebot der IKK classic

Die IKK classic konnte leider nicht davon überzeugt werden, von ihren Rückforderungen und Absetzungen abzusehen. Vielmehr wird sie, wie längst angekündigt, auch Abrechnungen aus 2016 und später dann auch aus 2017 nachprüfen und gegebenenfalls Rückforderungen stellen bzw. letztlich Absetzungen vornehmen.

In folgenden wenigen Fällen sieht die IKK classic künftig eine „Heilungsmöglichkeit“ des behaupteten Verordnungsfehlers vor:

• Die Verordnungsart wurde nicht angegeben

• Erstverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Folgeverordnung sein

• Folgeverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Erstverordnung oder eine Verordnung außerhalb des Regelfalls sein

• Die angegebene Leitsymptomatik (Buchstabe a bis g) passt nicht zum verordneten Heilmittel

In diesen Fällen soll die Praxis die Ergänzung oder Änderung der Verordnungsart bzw. der Leitsymptomatik durch den Praxisinhaber nach Rücksprache mit dem ursprünglich verordnenden Arzt selbst vornehmen können.

Für den Fall, dass die betreffende Arztpraxis nicht mehr existiert oder der verordnende Arzt nicht mehr „greifbar“ ist oder für den Fall, dass der verordnende Arzt die Änderung verweigert, hat die IKK classic ein Musterformular entworfen. Darauf kann die betroffene Physiotherapiepraxis den Sachverhalt dokumentieren und bleibt dadurch auch ohne Korrektur der Verordnung von einer Rückforderung bzw. Absetzung „verschont“.

Die IKK classic verkürzt dieses „Angebot“ dabei selbst:

• Zum einen können die Fälle aus dem Jahr 2015 und dem ersten Halbjahr 2016, in denen die IKK classic Rückforderungen geltend gemacht hat bzw. abgesetzt hat, nicht mehr geheilt werden. Alle Praxen, die selbst oder durch ihr Abrechnungszentrum „freiwillig“ zurückgezahlt haben, werden diese Rückzahlung auf gerichtlichem Weg gegenüber der Krankenkasse oder im Rahmen eines Schadensersatzverlangen gegenüber ihrem Abrechnungszentrum geltend machen müssen – ebenso wird es einer gerichtlichen Klärung bedürfen, wenn die IKK classic die angekündigte Absetzung vornimmt.

• Zum anderen beziehen sich diese wenigen Heilungsmöglichkeiten nur auf die laufende Nachprüfungsaktion (2. Halbjahr 2016 und Gesamtjahr 2017, maßgeblich ist das Ausstellungsdatum der Verordnung), Heilungsmöglichkeiten in den betreffenden Fällen für laufende Verordnungen gibt es nicht.

Fazit

Die intensiven verbandlichen Bemühungen, die IKK classic zu motivieren, zu rechtmäßigem Verhalten zurückzukehren, waren leider nur in sehr geringen Maßen zielführend. Durchaus als Erfolg ist es deshalb zu verbuchen, dass die IKK classic dem Vorschlag der kooperierenden Verbände PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg und VPT, ohne größeren bürokratischen Aufwand Rezepte heilen zu können, zumindest in den oben angeführten Fällen gefolgt ist.

Es wird zu akzeptieren sein, dass nunmehr aber weitere Interventionen der Verbände sinnlos sind.

Bundesversicherungsamt erachtet Absetzungen der IKK classic für rechtmäßig

Am 11.02.2019 hat PHYSIO-DEUTSCHLAND das Bundesversicherungsamt (BVA), als Aufsichtsbehörde über die IKK classic, angeschrieben. In einem Schreiben vom 24.04.2019 hat das BVA das Absetzungsverhalten der IKK classic „abgesegnet“: Nach „eingehender Prüfung der Sach- und Rechtslage“ ist man seitens des BVA zu der Auffassung gelangt, dass das Verhalten der IKK classic aufsichtsrechtlich nicht zu beanstanden sei, da sie sich rechtmäßig verhalte.

Fazit       

Das Verhalten der IKK classic wird durch die Aufsichtsbehörde gedeckt – von dort ist also keine Hilfe zu erwarten.

Schriftliche Genehmigung – Behandlungsverweigerung – Zulassungsrückgabe

Auf unterschiedliche Art und Weise reagieren Praxen, die von Rückforderungen oder Absetzungen betroffen sind, auf das Verhalten der IKK classic: IKK-Rezepte werden nur nach ausdrücklicher Genehmigung der IKK classic angenommen, IKK-Patienten werden unter Hinweis auf völlige Überlastung der Praxis zurückgewiesen, die IKK-Zulassung wird zurückgegeben, IKK-Patienten werden über das unseriöse und rechtswidrige Verhalten ihrer Krankenkasse unterrichtet.

Bisher ist die Zahl der Praxen, die sich auf diese Weise vor künftigen ungerechtfertigten Rückforderungen oder Absetzungen schützen, nach unserer Kenntnis jedoch leider sehr überschaubar. Jedenfalls wird hierdurch kein ausreichender Druck ausgeübt, die IKK classic zur Einsicht zu bringen. Dabei belegt die Tatsache, wie die IKK classic auf Einzelfälle „zivilen Ungehorsams“ reagiert, wie überaus empfindlich man seitens der Krankenkasse ist und welche Wirkung ein solidarisches und loyales Verhalten der Praxen haben könnte.

Fazit

Einige wenige Praxen und die Verbände allein sind nicht in der Lage, gegenüber der IKK classic den erforderlichen Druck aufzubauen, um die IKK classic zu motivieren, ihre rechtswidrigen Rückforderungen oder Absetzungen einzustellen.

Erfolgte Absetzungen

Die IKK classic behauptet ausdrücklich, Absetzungen erst dann vorzunehmen, wenn die betreffende Praxis zuvor viermal zur Rückzahlung aufgefordert worden ist. Zuvor würde die IKK classic keine Absetzungen vornehmen. Wenn es deshalb für Praxen bereits heute zu Absetzungen gekommen ist, so liegt das offensichtlich nicht an der IKK classic, sondern am Abrechnungszentrum der Praxis. Praxen, die Absetzungen haben, sind deshalb gut beraten, sich umgehend mit ihrem Abrechnungszentrum auseinanderzusetzen.

Ausblick

Wir hatten darüber berichtet, dass wir sämtliche „Gesundheitspolitiker“ zu dieser IKK-Problematik angeschrieben haben – die Resonanz auf diese Anschreiben muss als „überschaubar“ bezeichnet werden. Der Vorstand von PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg wird nochmals an die Politik herantreten.

Auch wenn niemand richtig Spaß daran findet: Es läuft auf eine Vielzahl von Klagen hinaus – die IKK classic nimmt das ausdrücklich in Kauf. PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg beabsichtigt, in ausgewählten Fällen Musterklagen zu führen, wobei schon heute ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass es keinerlei Garantie dafür gibt, dass die Sozialgerichte unserer Argumentation folgen werden (erinnert sei an die Klagverfahren mit der AOK Baden-Württemberg vor vielen Jahren).

Nachtrag

So wirbt die IKK classic übrigens jüngst im Mailverkehr: „Gute Nachrichten: Zum 1. Mai 2019 senkt die IKK classic den Zusatzbeitragssatz nochmals um 0,2 Prozentpunkte – und das bei gleichbleibend umfangreichen Leistungen und Services! Näheres zu unserem attraktiven Angebot unter www.ikk-classic.de“.

Von Absetzungen betroffene Physiotherapiepraxen werden sich Fragen stellen.

Download Musterformular

Das Formular „Erklärung zum Heilmittel-Rückforderungsschreiben ARZ Emmendingen“ können Sie hier herunterladen. Weitere Hintergrundinformationen zu den Absetzungen der IKK classic sowie den Briefwechsel des Landesverbands mit verschiedenen Politikern finden Sie hier.